Η πρωτογενής και η δευτερογενής πρόληψη της Στεφανιαίας νόσου έχει τεράστια σημασία για τη δημόσια υγεία. Χιλιάδες ζωές μπορούν να σωθούν και δαπάνες εκατομμυρίων μπορούν να αποφευχθούν. Τα προληπτικά μέτρα κατά της ΣΝ έχουν ευνοϊκή επίδραση σε μια πλειάδα νοσηρών καταστάσεων όπως: υπέρταση, διαβήτης, διανοητικές λειτουργίες, καρκίνος, κατάθλιψη κ.α. Κατανοώντας την παθογένεια της αθηροσκλήρυνσης και την αλληλεξάρτηση ή για να είμαστε σύγχρονοι με την εποχή μας, την αλληλοδιαπλοκή, των βιοχημικών δεικτών, των γενετικών παραγόντων κινδύνου και της καρδιακής νόσου μειώνουμε αισθητά έως θεαματικά την καρδιαγγειακή θνητότητα. Η ΣΝ είναι πολυπαραγοντική νόσος. Πολλοί άνθρωποι που εμφανίζουν Ισχαιμική Νόσο του Μυοκαρδίου έχουν ταυτόχρονα μικρές μεταβολές πολλών παραγόντων κινδύνου παρά μεγάλες αποκλίσεις σε έναν μεμονωμένο παράγοντα για καρδιαγγειακή νόσο. Ο συνδυασμός ενός ή περισσοτέρων παραγόντων κινδύνου με ψυχική καταπόνηση (άγχος, στρές) μπορεί να οδηγήσει σε μεταβολικές διαταραχές όπως δυσλιπιδαιμία, υπέρταση, παχυσαρκία, διαβήτη και στη συνέχεια υποκλινική (=σιωπηρή ) μορφή Στεφανιαίας Νόσου.
Μπορούμε να εκτιμήσουμε το αθηροσκληρυντικό φορτίο των αρτηριών μετρώντας δύο δείκτες: το πάχος του μέσου- έξω χιτώνα της καρωτίδας και το βαθμό ασβέστωσης των στεφανιαίων αρτηριών με μια CT καρδιάς ή ακόμη και με απλή Α/α θώρακος. Η δοκιμασία κοπώσεως (Τέστ κοπώσεως) είναι μια επαναλήψιμη, πρακτική και αναίμακτη εξέταση για να ανιχνεύσουμε προκλητή με την κόπωση ισχαιμία του μυοκαρδίου που προκαλείται από τις στενώσεις των στεφανιαίων αρτηριών. Η CRP είναι παράγων κινδύνου που μπορεί να προβλέψει ένα καρδιαγγειακό επεισόδιο, μπορεί όμως και να μη το προβλέψει. Η υποκλινική καρδιαγγειακή νόσος μπορεί ξαφνικά να ‘’ξυπνήσει’’ προκαλώντας έμφραγμα, στηθαγχικό επεισόδιο, εγκεφαλικό ή άλλο καρδιαγγειακό συμβάν σαν το ανενεργό ηφαίστειο που ξαφνικά βγαίνει από τη νάρκη και γίνεται ενεργό προκαλώντας καταστροφές.
ΟΜΑΔΕΣ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ:
πολύ ψηλός κίνδυνος για στεφανιαία και λοιπά καρδιαγγειακά επεισόδια άνω του 30%,25-30%, 20-25% ψηλός15-20%, μέτριος 10-15%, ήπιος 5-10%,2.5-5%, κάτω του 2.5% Με τη μέτρηση της CRP, τη διενέργεια Τέστ κοπώσεως και την εκτίμηση της ασβέστωσης των αρτηριών με CT προσθέτουμε πληροφορίες για καλύτερη κατηγοριοποίηση των ασθενών σε ομάδες κινδύνου.
ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ
ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ 1 Η τροποποίησή τους μειώνει τον καρδιαγγειακό κίνδυνο: κάπνισμα ενεργητικό και παθητικό, αυξημένη LDL(=’’κακή χοληστερίνη’’) >130mg/dl, δίαιτα με ψηλή περιεκτικότητα σε ζωικά λίπη, υπερτροφία αριστερής κοιλίας (η διάγνωση γίνεται με υπερηχογράφημα καρδιάς)
ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ 2 Οι παρεμβάσεις πιθανόν να μειώσουν τον κίνδυνο : διαβήτης, καθιστική ζωή, μειωμένη HDL(=‘’καλή χοληστερίνη’’), αυξημένη LDL >100mg/dl, αυξημένα τριγλυκερίδια >150mg/dl, παχυσαρκία, γυναίκες μετά την εμμηνόπαυση.
ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ 3 Η τροποποίησή τους μπορεί να μειώσει τον καρδιαγγειακό κίνδυνο: ψυχοκοινωνικοί παράγοντες (χαμηλό κοινωνικοοικονομικό επίπεδο, χαμηλό μορφωτικό επίπεδο) αυξημένη λιποπρωτεΐνη (α), αυξημένη ομοκυστεΐνη, αυξημένο οξειδωτικό φορτίο, αυξημένη κατανάλωση αλκοόλ (η ήπια κατανάλωση ιδίως ερυθρού οίνου έχει ευεργετικά αποτελέσματα)
ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ 4 Παράγοντες κινδύνου που δεν μπορούν να τροποποιηθούν: μεγάλη ηλικία, άρρεν φύλο, οικογενειακό ιστορικό πρώϊμης στεφανιαίας νόσου, χαμηλό κοινωνικοοικονομικό επίπεδο
ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΙΣ ΚΑΤΗΓΟΡΙΑΣ 1
LDL <130 mg/dl, αύξηση της HDL στους άνδρες >40 ετών και στις γυναίκες >50ετών, ολική χοληστερόλη <190 mg/dl. Ο λόγος(= αθηρωματικός δείκτης) ολική ή LDL/HDL <3,5/1 είναι ισχυρός δείκτης μελλοντικού καρδιαγγειακού επεισοδίου. Η ευεργετική επίδραση της χαμηλής δόσης ασπιρίνης 80- 100 σε άνδρες με πολλούς παράγοντες κινδύνου είναι μεγαλύτερη από τον πιθανό κίνδυνο αιμορραγίας (πεπτικού ή εγκεφαλική)
ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ
Ως φυσιολογική πίεση ορίζεται: συστολική πίεση (=‘’μεγάλη’’) <120 χιλ., διαστολική πίεση(=’’της καρδιάς’’) <80 χιλ.
ΠΡΟΫΠΕΡΤΑΣΗ 120-139 ή 80-89 χιλ. αλλαγή τρόπου ζωής+ φαρμακευτική αγωγή σε ΧΝΑ ή σακχαρώδη διαβήτη.
ΣΤΑΔΙΟ 1 140- 159 χιλ. ή 90-99 χιλ. υγιεινοδιαιτητικά μέτρα + φαρμακευτική αγωγή
ΣΤΑΔΙΟ 2 ≥160χιλ. ή ≥90-99 υγιεινοδιαιτητικά μέτρα +φαρμακευτική αγωγή
ΚΑΠΝΙΣΜΑ Στη διακοπή του μπορούν να βοηθήσουν οι τσίχλες νικοτίνης, τα αυτοκόλλητα νικοτίνης, καραμέλες, εισπνεόμενα spray όπως και διαλύματα ψεκασμού. Η χορήγηση ω-3 λιπαρών οξέων, εικοσιπεντανοϊκού οξέος, δεκαεξανοϊκού λιπαρού οξέος μπορούν να μειώσουν την VLDL.
ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΙΣ ΚΑΤΗΓΟΡΙΑΣ 2
Επιβάλλεται έλεγχος του Σ.Διαβήτη. 25% των πασχόντων από διαβήτη έχουν άγνοια ότι πάσχουν από τη νόσο. 90-95% των ενηλίκων διαβητικών είναι τύπου 2. Ανησυχητική είναι η αύξηση του Σ.διαβήτη τύπου 2 στα παιδιά. Οι πάσχοντες από Σ.διαβήτη είναι υψηλού καρδιαγγειακού κινδύνου είτε έχουν είτε δεν έχουν άλλους παράγοντες κινδύνου. Στους διαβητικούς ασθενείς απαιτείται επιθετική πολυπαραγοντική παρέμβαση για να μειωθούν δραστικά τα στεφανιαία καρδιακά επεισόδια. Έτσι επιβάλλεται HBA1c<6.5%, χοληστερίνη<175 mg/dl , τριγλυκερίδια< 150 mg/dl, ΑΠ<130/80, LDL<100 mg/dl. Χρήσιμα φάρμακα είναι οι στατίνες, οι αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου και προληπτικά η ασπιρίνη σε παιδικές δόσεις. Υγιεινοδιαιτητικά μέτρα και άσκηση είναι υψίστης σημασίας για τους διαβητικούς. Οι ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 έχουν μεγάλη πιθανότητα να έχουν πολλαπλούς παράγοντες κινδύνου. Ο έλεγχος του σωματικού βάρους, η άσκηση, ο γλυκαιμικός έλεγχος και η παρακολούθηση των τριγλυκεριδίων είναι πρώτες προτεραιότητες του διαβητικού ασθενούς. Αν τα τριγλυκερίδια παραμένουν υψηλά παρά τα μέτρα χορηγούμε ω-3 λιπαρά οξέα. Σε ενήλικες διαβητικούς >40 ετών χορηγείται ασπιρίνη σε δόση 75-162 mg. Σε ασθενείς >21ετών διακοπή καπνίσματος, θεραπεία της υπέρτασης και έλεγχος των άλλων παραγόντων.
ΤΟ ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ είναι η νόσος της ευωχίας των χρόνων μας και ορίζεται κατά την National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel όταν συνυπάρχουν τρία από τα ακόλουθα πέντε κριτήρια: 1) περιφέρεια μέσης>102 εκ. για τους άνδρες και >88εκ. για τις γυναίκες. 2) τριγλυκερίδια≥150mg/dl, 3)HDL<40mg/dl στους άνδρες και <50 mg/dl στις γυναίκες 4)αρτηριακή πίεση≥130/85 5) σάκχαρο νήστεος ≥110mg/dl
Σύμφωνα με αυτά τα κριτήρια στην Αμερική 25%(= 50 εκατομ. άνθρωποι) του πληθυσμού πάσχει από μεταβολικό σύνδρομο! Βασικά μέτρα είναι η απώλεια βάρους, η άγλυκη δίαιτα, η φυσική άσκηση. Η σωματική άσκηση μειώνει τη συστολική πίεση, αυξάνει τη HDL, μειώνει τη LDL, μειώνει τα τριγλυκερίδια, αυξάνει την ευαισθησία στην ινσουλίνη και βελτιώνει τον γλυκαιμικό έλεγχο, μειώνει την HBA1c, μειώνει την ανάγκη σε αντιδιαβητικά φάρμακα, μειώνει τη CRP, βελτιώνει τη λειτουργικότητα του στεφανιαίου ενδοθηλίου (=ορμονοπαραγωγό όργανο), έτσι μειώνεται η γλοιότητα του αίματος, βελτιώνεται η λειτουργία της ινωδόλυσης. Για την επίτευξη αρνητικού ισοζυγίου θερμίδων προτιμούνται ολικής αλέσεως δημητριακά, αποφεύγονται οι απλοί υδατάνθρακες με υψηλό γλυκαιμικό φορτίο. Ενθαρρύνεται η κατανάλωση προϊόντων ολικής αλέσεως που περιέχουν φυτικές ίνες, φρούτα και λαχανικά, μειώνονται τα κορεσμένα και τα trans- λιπαρά οξέα, η κατανάλωση ψαριών(ω-3 λιπαρά οξέα).Μικρή ποσότητα αλκοόλ αυξάνει τη HDL, αυξάνει την ινωδόλυση, μειώνει τη συγκόλληση των αιμοπεταλίων.
ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΙΣ ΣΤΗΝ ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ 3
Η χορήγηση οιστρογόνων, προγεστερόνης ή συνδυασμού σε γυναίκες μετά την εμμηνόπαυση είναι υπό έρευνα. Το ψυχικό στρές και η κατάθλιψη αυξάνουν τον καρδιαγγειακό κίνδυνο με πολλούς μηχανισμούς: 1) αδρενεργική διέγερση (οι κατεχολαμίνες αυξάνουν τις ανάγκες σε οξυγόνο, ισχαιμία μυοκαρδίου) 2)αγγειοσύσπαση (μείωση προσφοράς οξυγόνου, κοιλιακές αρρυθμίες, μεταβολικό σύνδρομο, δυσλειτουργία ενδοθηλίου και αιμοπεταλίων).Η οργή, ο θυμός, η διαρκής εχθρότητα λόγω οικονομικών προβλημάτων και ανεργίας μπορούν να προκαλέσουν έμφραγμα μυοκαρδίου ή εγκεφαλικό. Τα παρεπόμενα της κατάθλιψης είναι το κάπνισμα, η υπέρταση, η έλλειψη φυσικής άσκησης ,η αυξημένη δραστικότητα των αιμοπεταλίων, η αυξημένη CRP και η μειωμένη διακύμανση καρδιακής συχνότητας (variability) Ειδικά η αυξημένη CRP πρέπει να κινητοποιήσει τον ασθενή στην αναζήτηση και άλλων παραγόντων κινδύνου. Αυξημένη ομοκυστεϊνη σημαίνει αυξημένο καρδιαγγειακό κίνδυνο. Αν βέβαια αφαιρέσουμε τις περιπτώσεις λόγω λήψης φαρμάκου (μεθοτρεξάτη, καρβαμαζεπίνη) ή ΧΝΑ ή υποθυρεοειδισμό, η αυξημένη ομοκυστεΐνη αντιμετωπίζεται με χορήγηση φυλλικού οξέος. Αντιοξειδωτικοί παράγοντες είναι βιταμίνηΒ (Β6, Β12), βιταμίνηC, βιταμίνη Ε, βιταμίνη D, διάφορα ιχθυέλαια(ω-3, 25-ανοϊκό οξύ, 16 -ανοϊκό οξύ), καροτενοειδή.
Οι παράγοντες που τροποποιούνται είναι επίκτητοι παράγοντες, μερικοί είναι αποτέλεσμα μεταλλάξεων (διαβήτης εμφανιζόμενος de novo επί μη προϋπάρχοντος οικογενειακού ιστορικού),άλλοι είναι αποτέλεσμα υποδούλωσης των ανθρώπων στα πάθη τους (πολυφαγία, κρεατοφαγία, κακές έξεις κ.λ.π.) Κάποιοι παράγοντες είναι επίσης γονίδια που μεταφέρονται από γενιά σε γενιά ακολουθώντας τους νόμους της κληρονομικότητας. Μερικοί για να δικαιολογήσουν τις παρεκτροπές στη ζωή τους αποδίδουν τις υπερβάσεις και τις κακές τους συνήθειες συλλήβδην σε έκφραση γονιδίων. Το ανθρώπινο γονιδίωμα δεν έχει πλήρως διαλευκανθεί. Πολλά γονίδια έχουν αποκρυπτογραφηθεί (διατατική /υπερτροφική καρδιομυοπάθεια, αρρυθμιογενής δεξιά κοιλία, κάποιες συγγενείς καρδιοπάθειες και αρρυθμίες), όμως για πολλά από αυτά τα νοσήματα δεν υπάρχει θεραπεία. Απομένει να ανακαλύψουμε τα γονίδια που μεταφράζονται σε παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου, τα γονίδια που ελέγχουν τη στεφανιαία νόσο και τα λοιπά καρδιαγγειακά νοσήματα και βέβαια τη αιτιολογική γενετική τους θεραπεία.
Η θεραπεία της στεφανιαίας νόσου με μπαλονάκια και Bypass( =μπαλώματα) ίσως στο απώτερο μέλλον θα φαίνεται το ίδιο απλοϊκή, αδύναμη, πρωτόγονη και ‘’χοντροκομμένη’’ όπως φαίνεται σήμερα η βολή ενός πελταστή της αρχαιότητας βεληνεκούς μερικών δεκάδων μέτρων συγκρινόμενη με την εκπληκτική ακρίβεια του κατευθυνόμενου με ηλεκτρονικό υπολογιστή βλήματος χιλιάδων χιλιομέτρων επί του στόχου.
Αναστάσιος Σεμίζογλου,Kαρδιολόγος
