Γιατί;

Το παρακάτω διάγραμμα είναι μια απόπειρα αποτύπωσης των αιτιών του σιδηροδρομικού δυστυχήματος που συνέβη στα Τέμπη στις 28 Φεβρουαρίου 2023 με τη μέθοδο Five whys σε μορφή χαρτογράφησης του μυαλού (mind map).

Κάθε ερωτηματικό υπονοεί ερώτημα σχετικά με τον κόμβο που εμφανίζεται αριστερά του. (Π.χ. Γιατί θρηνούμε το θάνατο 56 συνανθρώπων μας στα Τέμπη; Διότι τα τρένα βρέθηκαν στην ίδια γραμμή με αντίθετη κατεύθυνση. Γιατί βρέθηκαν τα τρένα στην ίδια γραμμή με αντίθετη κατεύθυνση; Διότι ο σταθμάρχης έστειλε το επιβατικό τρένο στη γραμμή καθόδου. Γιατί ο σταθμάρχης έστειλε το επιβατικό τρένο στη γραμμή καθόδου; Διότι δεν έδωσε εντολή στον κλειδούχο να θέση το κλειδί στη σωστή θέση. Γιατί δεν έδωσε εντολή στον κλειδούχο να θέση το κλειδί στη σωστή θέση; Διότι η συγκεκριμένη θέση δεν είχε στελεχωθεί κατάλληλα. κ.λπ.)

Πολλές από τις απαντήσεις αφορούν διοικητικά ελλείμματα και έλλειψη πόρων. Αυτές είναι σημειωμένες με αντίστοιχα εικονίδια τα οποία παραπέμπουν σε μια περιληπτική επισκόπηση των συγκεκριμένων προβλημάτων που εμφανίζεται στο διάγραμμα στα δύο γκρίζα πλαίσια.

Πατήστε εδώ για να εξερευνήσετε το διάγραμμα σε μεγάλο μέγεθος.

Μπορείτε επίσης να κατεβάσετε το διάγραμμα σε μορφή PDF. Για να δείτε τους δεσμούς σχετικά με τις πηγές των πληροφοριών μπορείτε να κατεβάσετε τον πηγαίο κώδικα του διαγράμματος για το πρόγραμμα Freeplane.

Το διάγραμμα έχει ως στόχο να επιδείξει έναν τρόπο οργάνωσης και διερεύνησης των βαθύτερων αιτιών του δυστυχήματος. Τα στοιχεία του διαγράμματος αφορούν υποθέσεις που θα μπορούσε να κάνει κανείς για τα αίτια του δυστυχήματος με βάση (μη διασταυρωμένες) δημοσιογραφικές πληροφορίες και την προσωπική μου εμπειρία από θέσεις ευθύνης στο δημόσιο τομέα. Δεν αποτελούν εκτιμήσεις για πραγματικά περιστατικά που μπορεί να έχουν ή να μην έχουν συμβεί, ούτε επιστημονικά τεκμηριωμένες απόψεις. Επίσης, πολλά από τα αίτια, ειδικά αυτά που θα μπορούσαν να προστεθούν μετά τα δύο γκρι πλαίσια, εμπίπτουν στο πεδίο της πολιτικής και δεν εξετάζονται σε πρόσθετο βάθος. Τέλος, θα έχει ενδιαφέρον να εξετάσουμε το διάγραμμα σε έξι μήνες, ένα χρόνο και πέντε χρόνια για να δούμε τι μάθαμε και τι διορθώσαμε.

Το διάγραμμα διατίθεται ως ανοιχτό περιεχόμενο με άδεια Creative Commons αναφορά δημιουργού-μη εμπορική χρήση 4.0 διεθνής.

 

Πηγή www.spinellis.gr/